SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI ( GL )

                                                                                                                    NO FAIL :      

                                                                                                                       

                                                                                                            

SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI

PENGARAH/PENGUASA PERUBATAN/PEGAWAI PERUBATAN YANG MENJAGA HOSPITAL/ KLINIK ................................................

Tuan,

Dengan ini disahkan bahawa penama dibawah adalah seorang pegawai kerajaan di pejabat ini.

              Nama Pegawai :

              No.K.P :               Gred Gaji :            Gaji Pokok :

              Jawatan :

              Kelayakan Kelas Wad :

Alamat Pejabat :

2.         Pegawai berkenaan/isteri/suami/ibu/bapa/anak**pegawai berkenaan seperti butir-butir dibawah memerlukan rawatan.

           

            Nama :

            Perhubungan Keluarga :

3.         Jabatan ini bersetuju akan memotong dari gaji pegawai ini bagi menjelaskan bil hospital untuk rawatan berkenaan.

.......................................................

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama              :

Jawatan          :

No. Telefon     :

                                                                                                          ................................

                                                                                                           (Cop Rasmi Jabatan)                        

PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI BAGI MENJELASKAN BAYARAN BIL HOSPITAL ATAS RAWATAN YANG DITERIMA

Saya  ALI BIN AHMAD yang sekarang menerima gaji pokok sebanyak RM1999.99 di Kementerian / Jabatan SEKIAN SEKIAAN Negeri Kelantan. Bertanggungjawab menjelaskan bayaran yang dituntut dan dengan ini membenarkan dan memberi kuasa kepada Ketua Jabatan memotong gaji saya bagi menjelaskan bayaran hospital yang dikenakan kerana rawatan diri saya /isteri/ahli keluarga/ibu/bapa **saya seperti maklumat-maklumat seperti berikut :

            Nama :

            No. Gaji :

            Perhubungan Keluarga :

.....................................

(Tandatangan Pegawai)

No.K/P :

Catatan : Butir-butir di atas hendaklah diisi dengan lengkap.      

           

            *Tempoh laku surat ini ialah tiga bulan daripada tarikh di atas

            ** Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

s.k : Unit urusan gaji (alamat)

       

        Fail Pegawai :